Lutter contre les dépassements d’honoraires abusifs

Le CISS a organisé une JOURNEE DU 4 JUIN CONTRE LES DEPASSEMENTS D’HONORAIRES avec les représentants des associations qui le compose

LES REPONSES DES CAISSES PRIMAIRES D’ASSURANCE MALADIE

MERCI A TOUS LES REPRESENTANTS DU CISS QUI SE SONT MOBILISES !

• Cette action sur les dépassements d’honoraires nous a permis de rassembler notre réseau de conseillers dans les CPAM autour d’un thème que tout le monde a à cœur. Vous avez été très nombreux à vous mobiliser en adressant la lettre de saisine au directeur de la CPAM et nous vous remercions pour votre enthousiasme.
• Beaucoup n’ont pas pu venir aujourd’hui mais nous avons promis à chacun un compte rendu de ce qui aura été dit et le programme nous promet une journée particulièrement riche…
• Cette action ne restera pas sans suite. Déjà, elle fait du remoud à la CNAMTS dont la direction entend déjà l’écho de notre initiative. Nous vous invitons donc à suivre de très près cette actualité qui vous concerne spécifiquement en votre qualité de représentants d’usagers car elle promet d’être largement couverte par les médias.

Les CPAM dénient-elles le droit à l’information des représentants d’usagers ?

Les réponses tardent à venir et quand elles arrivent, elles sont globalement médiocres. Nous avions pourtant laissé un délai « raisonnable » aux caisses pour préparer leurs réponses puisque notre action a été initiée le 5 avril. En outre, puisque l’une de leurs missions consiste à réguler les dépassements d’honoraires, nous présumons que les caisses analysent, en temps réels, des tarifs pratiqués par les médecins. En conséquence, nous analysons cette « retenue » comme une «rétention d’information » destinée à tenir nos conseillers à l’écart de la problématique des dépassements d’honoraires et de son traitement.
Nous nous refusons de croire que les CPAM cautionnent, d’une manière ou d’une autre, les tarifs parfois prohibitifs, des médecins, du secteur 2 notamment.
Toutefois, nous sommes amenés à penser que les caisses hésitent à communiquer à ce sujet soit parce qu’elles ne sont pas mesure de démontrer qu’elles agissent contre, soit parce qu’elles estiment que les représentants d’usagers ne sont pas dignes de recevoir ces informations. Dans les deux cas, nous dénonçons cette posture, adoptée par certaines caisses, que nous prenons comme un déni de droit.

TROIS TYPES DE REPONSES :

– DES REPONSES INDIGENTES

• A Charleville Mézières, on invite notre conseiller à consulter le site ameli.fr et à solliciter la plateforme de service de la CPAM des Ardennes.
• Dans le Tarn, on nous renvoie au rapport IGAS, à la loi de Finance de la Sécurité Sociale, à la plateforme « infosoins ».
• Dans le Vaucluse, aucune info. Là aussi, on nous oriente vers le rapport IGAS et vers le service téléphonique de la CPAM.
• A Tours, Indre et Loire, le directeur de la CPAM estime que la base légale de notre saisine est incorrecte et qu’elle ne nous ouvre pas l’accès aux données requises… Cela étant, « la Direction de la caisse est particulièrement vigilante quant au respect des textes ».
• A Strasbourg, un observatoire des dépassements d’honoraires est en cours de constitution, mais en attendant, aucun résultat ne nous sera communiqué.

Ces réponses en disent long sur la reconnaissance des usagers en qualité de conseillers. Le site internet de l’assurance maladie, le rapport de l’IGAS ainsi que la LFSS recèlent des informations pertinentes mais largement insuffisantes pour analyser localement la pratique des dépassements d’honoraires. Ces renvois à des vecteurs d’information destinés au grand public ne peuvent pas nous satisfaire. Les représentants d’usagers siègent dans les conseils des CPAM et, pour exercer leurs prérogatives, ils doivent pouvoir accéder à toutes les informations disponibles collectées par les caisses d’assurance maladie.

– DES REPONSES TROP PARTIELLES

Certaines caisses ne nous ont communiqué que les résultats des pratiques en secteur 1 (Côtes d’Armor, dans l’Ain, à Chambéry, à Lyon). Intéressant quand on sait que les praticiens exerçant dans ce secteur n’ont le droit de facturer des dépassements qu’à titre exceptionnel (pour exigences de temps et de lieu du malade) !

En Saône-et-Loire, la CPAM nous envoie un dossier de 7 pages pour décrire la pratique des généralistes secteur 1 et des chirurgiens, tous secteurs confondus.

A Montbéliard, la réponse de la caisse tient en 2 paragraphes. On ne peut y lire que le pourcentage des actes qui sont facturés avec un dépassement. Rien sur le montant moyen des dépassements et silence sur le nombre de médecins coutumiers de cette pratique.

A Montpellier et à Villefranche-sur-Saône, les résultats ne portent que sur le secteur 2. Toutefois, les données sont détaillées. Les résultats communiqués par la caisse de Montpellier font l’objet d’un dossier de 24 pages comprenant des tableaux, des graphiques et des commentaires sur chaque spécialité médicale. De la CPAM de Villefranche, nous avons reçu plusieurs pages de tableaux, conformément à notre requête. Dommage que les pratiques des médecins du secteur 1 n’apparaissent pas dans ces deux dossiers.

Dans les Deux-Sèvres et à Besançon, les résultats présentent un intérêt relatif car le tableau joint ne permet pas de faire la distinction des tarifs en fonction du secteur conventionnel. Les chiffres correspondant à des moyennes, on comprend facilement que l’interdiction des dépassements en secteur 1 « édulcore » la moyenne globale : les faibles dépassements en secteur 1 peuvent en effet venir compenser la moyenne des montants des dépassements facturés par les praticiens du secteur 2. La CPAM de Besançon ajoute que « ce tableau ne fait pas apparaître de dérives démesurées qui nécessiteraient un rappel à l’ordre des professionnels de santé » pour préciser en fin de courrier que « ces résultats sont également le fruit d’actions individuelles menées par mon organisme auprès de ceux qui se sont parfois écartés des limites de l’acceptable ». Alors action ou pas action ? Médecins exemplaires ou médecins égarés dans les limbes des dépassements d’honoraires ? On ne comprend pas bien ce que le directeur essaie de nous démontrer par ses commentaires vagues et sans référence chiffrée.

A Valence, dans la Drôme, on nous envoie plusieurs tableaux dont les entrées nous renseignent sur la pratique des médecins du secteur 1, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, en fonction de la nature des actes (cliniques ou techniques). Ces chiffres nous permettent de mesurer les dépassements hors D.A (dépassements autorisés). Autant dire tout de suite que la caisse nous documente sur l’ampleur d’une pratique illégale bien ancrée dans les coutumes.

– DES REPONSES EXPLOITABLES

La caisse de Longwy, en Lorraine a été la première caisse à accéder à notre demande. Hyper réactive puisque sa réponse nous parvenait 72 heures après envoi de la requête par notre conseiller. Sous la forme d’un tableau unique, nous pouvons lire le montant des dépassements des médecins conventionnés en euros par secteur d’activité.

Les résultats transmis par la CPAM de Belfort rendus sous la forme de plusieurs tableaux renseignent le nombre de spécialistes, secteur par secteur, dont plus de 10% des actes comportent des dépassements, ainsi que la répartition de ces spécialistes par rapport à leur taux de dépassements.

Le directeur de la CPAM du Val-de-Marne nous a communiqué plusieurs feuillets faisant apparaître un tableau et des graphiques qui illustrent le montant moyen des dépassements pour l’ensemble des actes des généralistes et des spécialistes de secteur 2.
Les champs sont renseignés spécialité médicale par spécialité. Ils sont clairs et permettent également de mesurer l’évolution des tarifs entre 2006 et 2007.

Le Service Relation Partenaires Santé de la CPAM de Pau nous communique deux tableaux, le premier concerne le premier trimestre de l’année 2008, pour les médecins du secteur 2. Ce tableau réserve 2 champs distincts pour les actes cliniques et les actes techniques. Le second chiffre les dépassements des médecins des secteurs 1 et 2 pour 2006. Ce deuxième tableau qui brasse les données des deux secteurs ne nous donne pas l’occasion d’évaluer l’ampleur des dépassements secteur par secteur en 2006.

Du directeur de la CPAM de Lille, nous avons reçu un dossier comportant 5 tableaux. Le premier porte sur la démographie médicale au 1er avril 2008 selon le secteur conventionnel, le deuxième sur le montant moyen du dépassement, selon la spécialité médicale exercée et le secteur conventionnel du praticien, les trois derniers sur la répartition des actes, selon la spécialité médicale exercée et la tranche monétaire du dépassement, secteur par secteur.

La CPAM de Saint-Quentin, nous envoie des informations qui vont bien au-delà de celles que nous avions demandées en ce qu’elles nous renseignent sur les pratiques des médecins pris nominativement. Ce type de réponse est inédit, très révélateur des disparités des tarifs appliqués par les médecins de même spécialité médicale et d’un même secteur conventionnel.

La CPAM de Haute-Vienne a elle aussi communiqué une réponse en plusieurs volets qui nous permettent de distinguer les pratiques en secteur 1 et en secteur 2, selon le type d’actes (actes techniques ou consultations), spécialité par spécialité. Une colonne donne la proportion de praticiens ayant pris des dépassements, un autre chiffre les montants totaux des dépassements.

En Corrèze, un courrier de trois pages nous donne des détails, spécialité par spécialité, secteur par secteur, sur le nombre d’actes facturés avec dépassements sans motif ainsi que sur le montant des dépassements (fourchette).

La caisse de Maubeuge joint à son courrier de réponse le nombre de médecins installés et leur répartition selon le secteur conventionnel, la part des actes avec dépassements, la répartition des dépassements selon leur montant et le montant moyen des dépassements pratiqués sur la circonscription de la caisse.

La réponse de la CPAM du Val-d’Oise consiste en un texte divisé en plusieurs paragraphes. Le premier porte sur la répartition des médecins spécialité par spécialité, secteur par secteur, en 2006 et en 2007. Le suivant précise le pourcentage des dépassements d’honoraires pris par l’ensemble des médecins des secteurs 1 et 2.
Elle se distingue des autres caisses en consacrant une partie de son analyse aux actions qu’elle réalise à l’encontre des médecins spécialistes, secteur 1 qui « pratiquaient de façon abusive des dépassements d’honoraires ».

La CPAM de la Meuse se singularise par la consistance de sa réponse : un « mémoire » de plus de 100 pages avec des annexes qui font un point précis sur « les dépassements d’honoraires des médecins libéraux meusiens en 2004, 2005 et 2006 pour les régime général hors sections locales mutualistes ». Ces chiffres résultent d’une étude approfondie réalisée par une caisse engagée dans une « démarche d’observation » qui a « souhaité mesurer les freins financiers que les dépassements d’honoraires peuvent constituer dans l’accès aux soins pour les assurés sociaux ». Cette initiative s’inscrit dans la mission de régulation d’assurance maladie et devrait être, selon nous, développée dans toutes les caisses. Cette réponse, qui nous paraît marginale, est bien celle que nous nous attendions à recevoir de la part de toutes les CPAM contactés.

La caisse du Gard nous transmet des résultats particulièrement fouillés, sur plusieurs pages de graphiques commentés. La lecture des résultats se fait par secteur conventionnel, par spécialité et par type d’établissement (clinique et hôpital). La CRAM du Languedoc-Roussillon ayant été citée dans le rapport de l’IGAS parmi les caisses les plus impliquées dans le contrôle des professionnels, nous ne sommes pas surpris par la qualité de la réponse de la CPAM du Gard.

LE SECTEUR 1, TOUJOURS GARANT DU SECTEUR OPPOSABLE ?

Nous posons cette question, provocante à dessein, pour mettre l’accent sur des pratiques itératives qui suscitent particulièrement notre inquiétude.
En effet, à la lumière des résultats reçus, il apparaît que les médecins exerçant dans le cadre conventionnel du secteur 1 soient nombreux à pratiquer des dépassements d’honoraires, parfois même en contravention des prescriptions de la convention médicale.

Quand ils exercent un droit, exceptionnel, qui leur est accordé par la convention médicale, personne ne s’y oppose. En revanche, quand cette option de dépassement est dévoyée et utilisée non plus pour répondre à une exigence particulière du patient mais pour augmenter les revenus de l’activité médicale, nous dénonçons un détournement de droit.
Ces situations, quand elles sont objectivées, en Saône-et-Loire par exemple, sont inacceptables tant elles compromettent l’accès aux soins des usagers.
La caisse primaire d’assurance maladie le déplore elle-même, « 71,5% des dépassements pratiqués par les médecins du secteur 1 ne sont pas autorisés ». Mais que fait la commission de contrôle ??

Dans les Côtes d’Armor, 299 généralistes sur 496 en secteur 1 pratiquent des dépassements supérieurs à 50 euros. Les spécialistes du secteur 1 sont 169 sur 264 à prendre de tels dépassements.

La situation à Belfort nous laisse dubitatifs : les résultats de la caisse font apparaître que deux spécialistes en secteur 1 pratiquent des dépassements dont les montants sont équivalents au montant du tarif opposable. Exigence du patient facturé à 25 euros, il fallait vraiment qu’elle soit particulière ! Sérieusement, on voit bien ici que cette option, destinée à être utilisée avec parcimonie, ouvre une boîte de Pandore à certains professionnels qui cherchent à majorer le coût de leurs consultations. Là encore, que fait le régulateur ?

Sur l’année 2007, les dépassements d’honoraires rapportent gros pour certains spécialistes du secteur 1. Citons, à titre d’exemple, le cas des dermatologues à Longwy (Lorraine) qui totalisent chacun près de 8400 euros de dépassements en moyenne sur 2007. Dans cette même ville, les rhumatologues pratiquent en moyenne près de 5000 euros de dépassements !

En Corrèze, 2338 actes réalisés par les généralistes ont fait l’objet d’un dépassement sans motif. Leur montant a déjà atteint, lors du premier trimestre 2008, 542 euros ! Nous sommes curieux de connaître les raisons invoquées par le généraliste qui applique un tel tarif au mépris de toute autorisation.
En pneumologie, ce sont 2,7% des actes qui sont pratiqués avec un dépassement non autorisé, 7% en stomatologie. « Non autorisés », la formule utilisée par l’assurance maladie est impropre, disons plutôt que certains médecins facturent des dépassements en toute illégalité.

Dans la Drôme également, plus de 96% des généralistes sont habitués à facturer des dépassements d’honoraires non autorisés. Les spécialistes de dermatologie, gynécologie obstétrique, gastro-entérologie, oto-rhino laryngologie, pneumologie et beaucoup plus encore, ont TOUS pris cette habitude, interdite, faut-il le rappeler…
Qui plus est, ces dépassements sont, dans certains cas élevés, souvent compris entre 5 et 10 euros pour les généralistes et supérieurs à 30 euros pour les cardiologues et neurologues notamment.

A Lille, le montant moyen du dépassement pour les pédiatres est de 11,90 euros ; 15,71 euros pour les gastro-entérologues; 19,90 euros pour les gynécologues obstétriciens de SECTEUR 1. Les dermatologues du secteur 1 sont près de 10% à pratiquer des dépassements d’honoraires compris entre 1 et 30 euros et plus.

A Montpellier, notons que « quelques gynécologues secteur 1 pratiquent des dépassements d’honoraires dont la valeur moyenne avoisine, pour deux d’entre eux, les 100 euros ». Ces deux spécialistes étant identifiés par la caisse, nous présumons qu’ils ont dû faire l’objet d’une sanction, à tout le moins d’un rappel à l’ordre. Nous solliciterons prochainement les services de la CPAM pour connaître la nature de l’action diligentée.

Dans la Meuse, pour les visites à domicile du patient, le nombre de généralistes pratiquant des dépassements d’honoraires compris entre 1 et 5 euros est passé de 26 en 2004 à 98 en 2006.
Pour les consultations, 40 généralistes facturaient des dépassements de 1 à 5 euros, ils étaient 106 en 2006.
Les gynécologues, ophtalmologues et psychiatres du secteur 1, en 2006, tous actes confondus, sont nombreux à pratiquer des actes soumis à dépassements. Il semblerait que cette observation soit une constante dans toutes les CPAM. Là où les chiffres nous troublent, c’est en ce qu’ils font état du nombre toujours plus important de dépassements réalisés sans autorisation par rapport au nombre des dépassements autorisés. C’est donc « sans motifs » que ces spécialistes effectuent la plupart de leurs dépassements !

EN SECTEUR 2, LA DERIVE EST CONTINUE

Dans le Gard, on nous informe que les dépassements d’honoraires peuvent atteindre 325 euros par acte technique réalisé par un neuropsychiatre de secteur 2 exerçant en clinique. D’ailleurs, dans les cliniques du Gard, des dépassements sont systématiquement facturés aux patients. La chirurgie cancérologique détient un record : les dépassements d’honoraires pour les actes pratiqués en clinique ont augmenté de 64% entre 2005 et 2007 alors qu’ils ont progressé de 2% pour la chirurgie.

Dans le Val-de-Marne, la précision des réponses données nous permet d’identifier certaines spécialités gloutonnes comme la gynécologie obstétrique (40 euros de dépassement moyen), la gynécologie médicale (26 euros), la pédiatrie (plus de 19 euros et la stomatologie (près de 60 euros), l’oto-rhino-laryngologie (près de 26 euros) et la psychiatrie générale (près de 26 euros).
Les spécialités chirurgicales forment un ensemble solidaire à plus de 66 euros, pouvant aller jusqu’à 195 euros.

A Montpellier, le montant moyen d’un dépassement de dermatologue varie considérablement d’un praticien à l’autre. Comme pour les pédiatres, la moitié des dermatologues cumule l’activité libérale et une activité salariée. Un spécialiste ayant une faible activité libérale se démarque par son dépassement moyen plutôt élevé (plus de 27 euros).
Avec une moyenne proche de 19 euros, la gynécologie est la spécialité qui enregistre les dépassements les plus élevés sur les actes exécutés au cabinet du médecin.
En établissement, le montant moyen d’un dépassement pour un acte est de plus de 100 euros (124 euros pour un accouchement pratiqué par un praticien de secteur 2).

A Longwy, la liberté d’honoraires est très largement exercée par les professionnels du secteur 2 : un stomatologue facture des dépassements qui avoisinent 286 000 euros sur 2007, un dermatologue totalise plus de 27 000 euros sur la même année. Nous devons nous interroger face à de telles « anomalies » : ces pratiques ne sont-elles pas constitutives d’un abus de droit ? En fonction de quels critères les tarifs sont-ils fixés par les médecins ?

A Villefranche-sur-Saône, la caisse nous propose un tableau qui récapitule « les dépassements d’honoraires supportés par les patients pour l’année 2007 ». Pour une fois, la caisse analyse des chiffres du point de vue du patient. Cette démarche, rare, mérite d’être soulignée. Ses enseignements sont les suivants : plus de 82% des patients se sont vus facturer des dépassements pour une consultation. Le montant moyen de ce dépassement est de plus de 23 euros. Pour actes techniques des gynécologues du secteur 2, le dépassement moyen est de plus de 58 euros, 86 euros pour les pédiatres et 90 euros pour les ophtalmologues.
Le dépassement moyen par gynécologue a augmenté de 35,54% entre 2006 et 2007 ; 14,54% pour les pédiatres ; 11,57% pour les urologues.

Dans le Val d’Oise, il faut savoir, que la part des dépassements d’honoraires pour les ORL est de 50 à 60% des honoraires conventionnels, 60 à 70% pour les rhumatologues, les dermatologues et les gynécologues et de 70 à 80% pour les chirurgiens, les anesthésistes, les ophtalmologues, les pédiatres et les psychiatres.

Les psychiatres, à Lille, sont plus de 33% à dépasser à hauteur de plus de 30 euros ; 42% des ophtalmologues pratiquent des dépassements compris entre 15 et 30 euros…

Les chiffres, touts récents, qui nous ont été transmis par la CPAM de Pau, montrent que le montant moyen des dépassements s’élève à 99 euros pour les gynéco-obstétriciens, 130 euros pour les urologues et 42 euros pour les ORL.
Deux types de praticiens attirent toute notre attention pour ce qui concerne le montant total des dépassements réalisés au premier trimestre 2008 : les généralistes qui encaissent plus de 95 000 euros pour leurs seules consultations ainsi que les ophtalmologues qui, sur environ 2750 actes cliniques, dépassent pour plus de 66 000 euros.

En Corrèze, le montant des dépassements s’envolent, aidés par la pratique de certains ophtalmologues (jusqu’à 100 euros), des cardiologues (jusqu’à 140 euros), des stomatologues (jusqu’à 400 euros), et de beaucoup d’autres.

LE PROBLEME SPECIFIQUE DE LA CHIRURGIE

Dans le Gard, il apparaît que sur 2007, aucun chirurgien général n’exerçait en secteur 1, que ce soit à l’hôpital ou en clinique. On devine combien l’absence d’offre de soins à tarif opposable limite l’accès aux soins des populations précaires et modestes.

Dans le Val de Marne, nous l’avons souligné plus haut, la spécialité chirurgicale forme un peloton où les praticiens ont l’habitude de pratiquer d’importants dépassements.
A titre d’exemple, en moyenne, le dépassement moyen en chirurgie maxillo-faciale est de 107 euros, 114 euros en chirurgie vasculaire, 84 euros en chirurgie viscérale. Pour la chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, le dépassement moyen d’élève à 196 euros et a progressé de plus de 22% entre 2006 et 2007.

En Haute-Vienne, le montant moyen du dépassement perçu par les chirurgiens est de 106 euros pour les actes techniques.

A Montpellier, le montant moyen d’un dépassement d’un chirurgien s’élève à 122 euros

En Saône-et-Loire, où la CPAM nous a fourni des résultats relatifs aux montants moyens des dépassements pour chaque spécialité chirurgicale, nous pouvons citer deux exemples : 95 euros en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, 63 euros en chirurgie orthopédique et traumatique.

Pour conclure, nous tenons à souligner que dans le ressort de plusieurs caisses, à Saint-Quentin ou dans le département de la Meuse, les dépassements d’honoraires sont maîtrisés, tant en volume que dans leur progression depuis 2004.
Les chiffres, extrêmement détaillés, ne montrent aucune déviance avérée dans les pratiques tarifaires des médecins.
La maîtrise des honoraires est ici inscrite dans une véritable démarche de fond initiée par la caisse depuis plusieurs années. Ce volontarisme tient-il de la personnalité du directeur ? De la bonne organisation des services ?
Ce dossier statistique constitue le point de départ de sa mission de régulation et c’est à partir de ce constat que le conseil a souhaité sensibiliser les médecins libéraux « tout en n’écartant pas les éventuelles sanctions contentieuses nécessaires ».
L’implication de la CPAM de la Meuse, son inclinaison à sanctionner les abus, doivent avoir des vertus dissuasives qui préviennent les médecins des suites auxquelles ils s’exposeraient en cas de dépassements abusifs.
Cette situation démontre qu’une caisse primaire d’assurance maladie possède certains pouvoirs pour réguler les pratiques des médecins et que le déploiement de ses moyens est de nature à générer des résultats satisfaisants.
C’est donc possible !

Le but de ces contrôles n’est pas d’assouvir un besoin de répression mais consiste à sauvegarder le principe supérieur de l’accès aux soins pour les assurés sociaux.