Paris, le mardi 26 juin 2018 – Le recours à la mention « non substituable » est un point de discorde récurrent entre médecins et pharmaciens, voire entre médecins et caisses primaires d’assurance maladie. Les médecins peuvent, on le sait, empêcher la substitution d’un médicament princeps par le générique correspondant en portant sur l’ordonnance la mention « non substituable » (en toute lettre et de façon manuscrite). Au-delà des médicaments à marge thérapeutique étroite pour lesquels les recommandations de non substitution s’appliquent aux pharmaciens au-delà même des précisions des praticiens, ces derniers préfèrent parfois éviter à des patients âgés ou fragiles des changements trop fréquents de boîtes et de dénomination. Dans d’autres cas, les médecins ont également à cœur d’entendre les préoccupations de leurs patients vis-à-vis de tel ou tel générique, dont ils estiment qu’il ne leur apporte pas (pas nécessairement à raison) la même satisfaction que le produit princeps.

Conflits multiples

Si dans la très grande majorité des cas, le recours à la mention demeure modéré et bien accepté par les pharmaciens, des contestations ont pu émerger. Certains officinaux considèrent en effet que le choix du refus de la substitution est parfois expliqué par une défiance non justifiée vis-à-vis des génériques en général. Certaines caisses, soucieuses des économies manquées en raison de l’absence de remplacement, se sont de leur côté montré très tatillonnes. Quand il ne s’est pas agi comme dans le Tarn de tenter d’empêcher le tiers payant face à la mention NS, des médecins considérés comme trop fréquemment utilisateurs de cette restriction ont été poursuivis.

Une liberté contrainte face aux impératifs économiques

Un médecin de Seine Maritime a ainsi subi l’ire de sa caisse qui considérait comme abusif son emploi de la mention non substituable. Si en première instance une pénalité financière a été prononcée contre le praticien, en appel, le tribunal a considéré que la liberté de prescription du médecin lui permettait de recourir à cette mention et qu’il appartenait à la caisse, pour imposer une pénalité financière, de démontrer « le caractère abusif de la pratique incriminée ». La Cour de Cassation, devant laquelle la caisse d’assurance maladie a formé un pourvoi, n’a pas confirmé ce jugement d’appel. Elle estime en effet que la charge de la preuve repose, compte tenu de la nécessité pour tous les médecins d’assurer « la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement », pesait sur le praticien et non sur la caisse. C’est aux médecins de pouvoir expliquer au cas par cas pour quelle raison la mention non substituable a été utilisée. Or, en l’espèce, face à l’absence de justification stricte du médecin, la caisse a pu considérer « que le praticien avait refusé par principe la délivrance de médicaments génériques sans justification propre aux patients concernés ». Ainsi, on le voit l’exigence d’économie surpasse ici la liberté de prescription.

Aurélie Haroche