Que sont les franchises médicales

La franchise médicale en pratique – L’Assurance Maladie – 26 décembre 2007 1
Information presse le 26 décembre 2007
La franchise médicale en pratique
La franchise médicale s’applique à partir du 1er janvier 2008 sur les boîtes
de médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Elle
concerne des postes de dépenses particulièrement dynamiques en France :
la consommation de médicaments reste en effet l’une des plus fortes en
Europe1.
Le montant de la franchise est de 50 centimes d’euros par boîte de
médicaments et par acte paramédical et de 2 euros par transport sanitaire.
Le montant de la franchise ne pourra excéder un plafond global de 50 euros
par an. En pratique, cette somme est déduite au fur et à mesure des
remboursements effectués par les caisses d’assurance maladie. En cas de
tiers de payant, la franchise est déduite sur un remboursement ultérieur.
Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les
enfants et les femmes enceintes en sont exonérés.
Les franchises serviront à financer les investissements consacrés à la lutte
contre le cancer, la maladie d’Alzheimer et l’amélioration des soins palliatifs
à hauteur de 850 millions d’euros. Un rapport sera présenté tous les ans
devant le Parlement pour préciser l’affectation des montants correspondant
aux franchises.
La franchise médicale en pratique
– La franchise, qu’est-ce que c’est ?
C’est une somme qui est déduite des remboursements effectués par la caisse
d’assurance maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports
sanitaires.
Le montant de la franchise est plafonné à 50 euros par an pour l’ensemble des
actes ou prestations concernés.
– Qui est exonéré ?
Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et
jeunes de moins de 18 ans et les femmes enceintes.
– La franchise, combien ça coûte ? Quels sont les actes, les produits et les
prestations concernés ?
50 centimes d’euro sur les remboursements de médicaments
50 centimes d’euro sur les actes paramédicaux
2 euros par transport sanitaire
– Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les
transports sanitaires : on ne pourra pas déduire plus de 2 euros par jour sur les
actes paramédicaux et 4 euros par jour pour les transports sanitaires.
1 Cf Consommation et dépenses de médicaments : comparaison des pratiques françaises et
européennes (19/10/2007) sur www.ameli.fr espace presse
La franchise médicale en pratique – L’Assurance Maladie – 26 décembre 2007 2
I – Comment s’applique la franchise sur les médicaments ?
Le contexte
Les dépenses de médicaments représentent 20,3 milliards d’euros en 2006 soit 1/3
des dépenses de soins de ville en France.
2,5 milliards de boîtes, flacons, ou autres présentations de médicaments ont été
délivrés par les officines de ville et remboursés pour tous les régimes, soit plus de
40 boîtes par assuré et par an.
En France, 90 % des consultations aboutissent à une prescription contre 50 %
seulement aux Pays-Bas. En France, une visite ou une consultation donne lieu à la
prescription de 6 boîtes de médicaments en moyenne.
– Quel est le montant de la franchise sur les médicaments ?
Le montant de la franchise est de 50 centimes d’euros par boîte de médicaments (ou
toute autre unité de conditionnement : flacon par exemple).
– Qui est exonéré de la franchise ?
Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et
les femmes enceintes en sont exonérés.
– En pratique, que se passe-t-il à la pharmacie quand j’achète des
médicaments ? Le pharmacien me fait-il payer plus cher la boîte ?
Non, vous payez le même prix que d’habitude. Le montant de la franchise, 50
centimes d’euros, est déduit du remboursement effectué par l’Assurance Maladie
pour la boîte de médicaments que vous avez achetée.
Par exemple, si vous achetez une boîte de médicament 10 euros et que ce
médicament est remboursé à 65 %, l’Assurance Maladie vous remboursera 6 euros
au final (6,50 € – 0,50 € de franchise).
– Si j’achète des médicaments génériques et que je bénéficie du tiers-
payant, comment la franchise sera-t-elle prélevée sur ces médicaments ?
Dois-je verser les 50 centimes d’euros directement au pharmacien ?
Non, vous ne versez pas la franchise au pharmacien.
Lorsque vous êtes en tiers-payant vous payez à la pharmacie la part non
remboursée par l’Assurance Maladie (le ticket modérateur).
Le montant de la franchise sera déduit d’un de vos prochains remboursements, sur
une consultation par exemple.
– Tous les médicaments sont-ils concernés ?
Oui, tous les médicaments remboursables sont concernés qu’ils soient allopathiques
ou homéopathiques ou une préparation magistrale.
– Et pour l’automédication ? Peut-on me prélever une franchise si j’achète
tout seul une boîte de médicament sans prescription médicale ?
Non, la franchise n’est prélevée que sur les médicaments remboursés, elle ne
concerne pas l’automédication.
– La franchise s’applique-t-elle sur les pansements prescrits par mon
médecin traitant ?
Non, les pansements ne sont pas des médicaments, ce sont des dispositifs médicaux
appartenant la Liste des produits et prestations.
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– Peut-on me prélever une franchise si le reste à charge pour une boîte de
médicaments est inférieur à 50 centimes d’euros ?
Oui, une franchise est prélevée quelque soit le coût du médicament remboursé.
Dans certains cas le montant de la franchise pourra par conséquent être inférieur à
50 centimes d’euros. Par exemple pour un médicament dont le reste à charge pour
l’assuré est de 30 centimes d’euro, la franchise se montera seulement à 30 centimes
d’euros.
– Comment ça se passe si j’achète des médicaments pour mon enfant ?
Les enfants et les jeunes de moins de 18 ans sont exonérés, il n’y aura donc pas de
franchise déduite du remboursement.
– La contraception d’urgence, dite « pilule du lendemain », délivrée en
pharmacie en boîte d’un comprimé est-elle soumise à une franchise ?
Si vous avez moins de 18 ans, cette contraception vous est délivrée gratuitement et
de façon anonyme par le pharmacien. Comme vous êtes mineure, vous êtes
exonérée de la franchise.
A partir de 18 ans, vous pouvez vous procurer la pilule du lendemain en pharmacie :
– soit sans prescription médicale : dans ce cas, elle n’est pas remboursée et il n’y a
pas de franchise
– soit sur prescription médicale : dans ce cas, elle est remboursée à 65 % par
l’Assurance Maladie et la franchise de 0,50 € s’applique.
Les franchises ne s’appliquent pas aux programmes
de prévention organisée
Dans le cadre de sa politique de prévention organisée, l’Assurance Maladie souhaite
agir sur les comportements avant que la maladie n’apparaisse. L’une de ses
missions d’assureur solidaire en santé est de prévenir les risques pour les
populations qui y sont le plus exposées.
Dans ce cadre, l’Assurance Maladie prend en charge à 100% la vaccination antigrippale
pour les 65 ans et plus et les personnes atteintes de certaines affections la
vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) pour les enfants de
1 à 13 ans ainsi que le dépistage organisé du cancer du sein pour les femmes de 50
à 74 ans.
Ces dispositifs de prévention pris en charge par l’Assurance Maladie ne sont
pas concernés par la franchise.
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II – Comment s’applique la franchise sur les actes paramédicaux ?
Le contexte
Environ 700 millions d’actes paramédicaux sont remboursés chaque année par
l’Assurance Maladie.
En 2006, les dépenses de soins de ville liées aux professionnels de santé
paramédicaux se sont élevées à 5,5 milliards d’euros.
Les 10 dernières années les dépenses d’actes paramédicaux ont augmenté de 6%
par an en moyenne.
– Quel est le montant de la franchise sur les actes paramédicaux ?
La franchise est de 50 centimes d’euros déduits des remboursements d’actes
paramédicaux.
– Qui est exonéré de la franchise ?
Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et
les femmes enceintes en sont exonérés.
– Quels sont précisément tous les professionnels et les actes concernés ?
Il s’agit de tous les actes effectués par les infirmiers, les masseurskinésithérapeutes,
les orthoptistes, les orthophonistes et les pédicures.
– Y a-t-il un plafond journalier ?
Oui, le montant maximum est fixé à 2 euros par jour pour les actes paramédicaux.
Concrètement, il ne peut pas être déduit plus de 2 euros par jour de franchise pour
les actes paramédicaux effectués dans la même journée pour un même patient par
le même professionnel de santé.
– Lors d’un passage à domicile, une infirmière peut réaliser plusieurs actes :
injection intramusculaire, pansement, toilette, etc. La franchise est-elle
prélevée pour chaque acte ou pour l’ensemble des actes effectués lors d’un
passage ?
La franchise s’applique pour chaque acte mais elle est plafonnée à 2 euros par jour
pour un même professionnel pour le même patient.
Par exemple, si la même infirmière passe le matin et le soir pour effectuer trois
actes pour un même patient, la franchise ne pourra excéder 2 euros pour la journée
même si ce sont 6 actes qui ont été réalisés.
– Si l’ordonnance du médecin comporte la prescription de plusieurs séances
de kinésithérapie, la franchise s’applique-t-elle pour chaque séance ?
Oui, la franchise s’applique pour chaque acte dans la limite du plafond journalier de
2 euros par jour pour un même professionnel de santé.
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III – Comment s’applique la franchise sur les transports ?
Le contexte :
Plus de 45 millions de transports sanitaires sont remboursés par l’Assurance Maladie
chaque année.
En 2006, les dépenses transports se sont élevées à 2,2 milliards d’euros.
Les 10 dernières années les dépenses de transports sanitaires ont progressé de 8 à
10% par an.
– Quel est le montant de la franchise sur les transports ?
La franchise est de 2 euros par transport.
– Qui est exonéré de la franchise ?
Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire, les enfants et
les femmes enceintes en sont exonérés.
– Sur quels types de transports s’applique la franchise ?
La franchise concerne les transports en taxi, véhicule sanitaire léger et ambulance,
sauf en cas d’urgence.
– Y a-t-il un plafond journalier ?
Oui, le plafond journalier est fixé à 4 euros par jour par transporteur pour un même
patient.
– Je dois effectuer un aller-retour en transport sanitaire. Les deux trajets
sont-ils soumis à une franchise ?
Oui, l’aller-retour correspond à deux franchises de 2 € (une par trajet) soit 4 € au
total.
– Et si le retour n’est pas effectué par la même compagnie d’ambulances ou
de taxis qu’à l’aller ?
La franchise de 2 euros s’applique pour chaque trajet, que le transporteur change ou
non.
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IV – Les autres questions que je me pose sur les franchises
– Quand je bénéficie du tiers payant, je ne paie que le ticket modérateur,
c’est-à-dire la part non remboursée par l’Assurance Maladie. Comment est
prélevée la franchise ? Dois-je payer directement la franchise au
professionnel de santé ou au transporteur ?
La franchise n’est pas une somme à payer en plus au professionnel de santé ou au
transporteur. Elle est directement déduite de vos remboursements par votre caisse
d’assurance maladie.
Dans le cas du tiers-payant, comme vous ne payez que le ticket modérateur, la
franchise sera ensuite prélevée sur un acte ne bénéficiant pas du tiers payant, par
exemple une consultation.
– Pour les personnes qui sont soignées dans les centres de santé et qui ne
sont donc qu’en tiers payant, comment sera prélevée la franchise ?
Pour les personnes qui seraient totalement en tiers payant c’est-à-dire qui ne
payeraient aucun soin, la franchise pourra être déduite des indemnités journalières
ou des pensions d’invalidité.
– Comment connaître le montant de la franchise qui m’a été prélevée et à
quoi cela correspond précisément ? Aujourd’hui, le relevé de
remboursement ne mentionne pas le détail des médicaments mais
seulement la somme remboursée pour toute une ordonnance. Et
maintenant, avec la franchise ?
La franchise apparaîtra clairement sur votre relevé de remboursement. Vous verrez
apparaître sur vos relevés la franchise qui a été déduite de votre remboursement et
son montant pour les médicaments achetés et les actes effectués à partir du 1er
janvier 2008.
– Comment l’Assurance Maladie saura-t-elle que j’ai atteint ce plafond ? Et
moi, assuré, comment puis-je le savoir ?
L’Assurance Maladie suivra le montant des franchises par assuré grâce au code
particulier qui est associé à chaque franchise. Elle le fait déjà pour la participation
forfaitaire de 1 euro qui est également plafonnée par jour et par an.
Pour l’assuré, chaque franchise prélevée et son montant figureront sur le relevé de
remboursement. A partir du deuxième trimestre 2008, cette information apparaîtra
sur votre relevé de remboursement et vous pourrez suivre votre situation globale
par rapport à la franchise et à la participation forfaitaire. C’est d’ailleurs l’un des
éléments qui apparaîtra aussi dans votre compte personnel ameli sur Internet.
– Les franchises peuvent-elles être prises en charge par les
complémentaires ?
Dans la quasi-totalité des cas, les complémentaires ne prévoient pas la prise en
charge des franchises. Informez-vous, le cas échéant, auprès de votre
complémentaire.
– La franchise est-elle prélevée en cas d’hospitalisation ? si oui, comment ?
La franchise ne s’applique pas en cas d’hospitalisation, qu’elle soit complète ou à
domicile.
– Est-ce que le plafond de 50 euros est valable à la fois pour la franchise et
la participation forfaitaire ?
Il s’agit de deux plafonds, chacun limité à 50 euros, concernant des soins différents.
La participation forfaitaire s’applique uniquement aux actes médicaux (consultations
de médecin, actes de biologie et de radiologie).
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Annexe
Mieux comprendre la réalité des dépenses d’Assurance Maladie
En 2006 les dépenses d’assurance maladie du régime général, qui couvre
54 millions de personnes soit 85% de la population française, ont
représenté 132,1 milliards d’euros. 60% de cette somme est consacrée aux
remboursements des soins des 7,7 millions de patients atteints d’une
affection de longe durée prise en charge à 100 %.
L’Assurance Maladie rembourse d’autant mieux que la maladie est grave :
95 % pour les soins hospitaliers, 100 % pour les médicaments
anticancéreux alors qu’une consultation pour un rhume est prise en charge
à 65 %. C’est donc l’assurance d’être soigné en cas de maladie longue et
coûteuse.
Quelques exemples de coûts pris en charge à 100%2 :

Le coût du traitement d’un patient atteint d’une insuffisance rénale,
majoritairement traitée par dialyse, est de 28 800 euros par an.

Pour un diabétique, le traitement représente 6 000 euros par an et celui
d’un patient sévèrement hypertendu est de 5 500, mais lorsqu’il s’agit
d’un accident vasculaire cérébral grave le montant est de 9 600 euros.

Le traitement de la mucoviscidose (médicaments, kinésithérapie, …) revient
à 21 500 euros par an par patient.

Le traitement d’un cancer est en moyenne de 17 800 euros la première
année et la dernière année de traitement atteint 32 500 euros.
Et certains nouveaux traitements sont particulièrement coûteux : utilisé dans
le traitement de la leucémie, l’imatinib (GLIVEC®) représente plus de 110
millions d’euros pour 55 000 boîtes permettant de traiter environ 3 000
patients.

Les soins concernant la maladie d’Alzheimer se monte à environ 8 400
euros par an par personne.

Les soins d’une personne paraplégique représentent 17 800 euros par an.
Sur un autre registre:

les frais de maternité sont remboursés à 100% à partir du 6ème mois, au
total la prise en charge d’une maman et de son nouveau né représente un
coût de 8 900 euros par assurée sur 1 an.
L’Assurance Maladie estime qu’en 2015, dans moins de 10 ans, les dépenses de
soins atteindront 210 milliards d’euros dont 70% seront consacrés aux
affections graves et chroniques qui font l’objet d’un taux de prise en charge très
élevé par l’Assurance Maladie. En effet non seulement les coûts de traitement
augmentent mais le nombre de personne concernées progresse. C’est pourquoi, il est
indispensable d’être de plus en plus vigilant sur l’utilisation de ces sommes et, en
parallèle, de faire évoluer le système d’assurance maladie pour prendre en compte
cette réalité si l’on veut conserver sa dimension solidaire.
Cela demande des efforts, c’est certain, mais cela n’est pas sans effet : en France,
l’espérance de vie augmente de 2 à 3 mois tous les ans.Celle des personnes
atteintes d’une affection de longue durée a augmenté en moyenne de quatre
ans entre 1994 et 2004, elle est aujourd’hui de 76 ans.
2 Voir Point de repères 1 – 3 – 9 sur www.ameli.fr/Statistiques et Publications et « Les
dépenses de l’Assurance Maladie à horizon 2015 » (5/07/2007) dans l’espace Presse